Cơ chế tác dụng của Adrenalin trong sốc phản vệ

Sốc phản vệ là tai biến xảy ra đột ngột và có thể gây ngừng hô hấp – tuần hoàn, tử vong trong vòng vài phút cho người bệnh. Adrenalin được xem là thuốc đầu tay trong xử trí sốc phản vệ. Bài viết dưới đây sẽ cung cấp thông tin về cơ chế tác dụng của Adrenalin trong sốc phản vệ

Sau hơn 18 năm kể từ Thông tư 08/1999 về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ, đặc biệt là sau hướng dẫn xử trí phản vệ của Tổ chức Dị ứng Thế giới (World Allergy Organization – WAO) năm 2011, ngày 29/12/2017, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 51/2017/TT-BYT về hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ, trong đó đã cập nhật những cách tiếp cận điều trị mới, đầy đủ và chi tiết hơn cho người thầy thuốc.

Khoản 1 Điều 6 trong Thông tư 51 đã khẳng định rằng Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu để tiêm bắp ngay cho người bị phản vệ khi được chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên. Adrenalin cùng với một số thuốc khác như thuốc Noreadrenalin và Dopamin, là các catecholamin nội sinh được cơ thể tổng hợp từ acid amin tyrosine, với đặc tính đồng vận trên các thụ thể alpha và beta adrenergic, tuy nhiên mức độ tương tác khác nhau cũng dẫn đến những hệ quả trên lâm sàng khác nhau.

Có thể thấy adrenalin là thuốc hàng đầu để cứu sống bệnh nhân sốc phản vệ, bởi thuốc có hoạt tính trên các receptor alpha-1, beta-1 và beta-2, mang lại đáp ứng hiệu quả với các biểu hiện lâm sàng của sốc phản vệ, cụ thể như sau:

Adrenalin là thuốc kích thích adrenergic vừa có tác dụng β adrenergic (β1, β2) vừa có tác dụng α adrenergic. Thuốc có tác dụng nhanh 1 – 2 phút và kéo dài trong 2 – 10 phút. Sử dụng adrenalin trong cấp cứu nhằm:

• Tác dụng lên thành mạch: adrenalin gây co mạch, tăng sức cản mạch do đó giảm tính thấm thành mạch và gây tăng huyết áp. Với động mạch chủ làm tăng áp lực tâm trương động mạch chủ, tăng lượng máu động mạch vành, do đó tăng dòng máu nuôi dưỡng cơ tim trong trường hợp sốc (tác dụng α), đồng thời tăng dòng máu não.
• Tác dụng trên cơ: tăng co cơ thành mạch, tăng co bóp cơ tim (tác dụng β1). Nhưng có thể làm rung thất (tác dụng α).
• Tăng nhịp tim và dẫn truyền xoang nhĩ, nhĩ thất và trên thất (tác dụng β1).
• Tác dụng giãn phế quản và tiểu phế quản, chống lại tác dụng histamin trong phản ứng dị ứng (tác dụng β2).

Khi so sánh với Adrenalin, có thể thấy các thuốc vận mạch và tăng co bóp khác không có được đầy đủ các lợi ích lâm sàng tương tự. Ví dụ như thuốc Phenylephrine không có khả năng tác dụng trên thụ thể receptor beta. Noradrenalin thiếu hoạt tính trên receptor beta-2, không làm giãn phế quản và giảm phóng thích các chất trung gian miễn dịch. Dopamin có hoạt tính yếu trên receptor alpha-1 và beta-1, không có hoạt tính trên receptor beta-2, và tác dụng cũng biến thiên phức tạp theo liều dùng. Dobutamine và isoproterenol lại không có hoặc có tác dụng yếu trên receptor alpha-1, dù tác dụng trên beta-1 và beta-2 tương đương Adrenalin.

Như vậy, với đặc tính dược lý nêu trên, dù thiếu các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên (điều này là tất nhiên vì không thể thử nghiệm trên đối tượng bệnh nhân sốc phản vệ do khía cạnh đạo đức), Adrenalin vẫn được thống nhất là thuốc nền tảng trong xử trí sốc phản vệ. Các thuốc vận mạch và tăng co bóp khác, kể cả thuốc kháng histamin, corticosteroids,.. chỉ là các thuốc bổ sung hỗ trợ, chứ không thể thay thế hoàn toàn vai trò ưu tiên hàng đầu của Adrenalin.

Vậy sốc phản vệ có cứu được không? Câu trả lời là tùy vào cách xử trí theo phác đồ và thời gian xử trí bằng Adrenalin càng sớm càng tốt.

Thông tư 08/1999 trước đây khuyến cáo sử dụng Adrenalin đường tiêm dưới da. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu sau đó đã làm thay đổi cách thực hành này.

Trong nghiên cứu của Simons FE và cs. (1998) trên 17 trẻ em có tiền sử phản vệ với thức ăn, dùng Adrenalin tiêm bắp cho thấy nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương cao hơn và đạt được nhanh hơn so với đường tiêm dưới da (trung bình 8 phút khi tiêm bắp, so với 34 phút khi tiêm dưới da).

Sự khác biệt giữa đường tiêm dưới da và đường tiêm bắp có thể được giải thích là do mô dưới da có hệ thống mạch máu ít; đồng thời Adrenalin có hoạt tính gây co mạch, làm giảm lưu lượng máu, do đó làm chậm sự hấp thu thuốc. Đặc tính này có thể trở nên có lợi khi cần làm chậm sự hấp thu thuốc để gây tác dụng tại chỗ, như phối hợp Adrenalin và Lidocain (ví dụ thuốc Lidocain 2%) trong gây tê tại chỗ.

Sự khác biệt về nồng độ giữa Adrenalin tiêm bắp đùi và tiêm cơ delta dường như là do lưu lượng máu ở vùng cơ bắp đùi lớn hơn, nên thuốc được hấp thu tốt hơn. Vị trí tiêm bắp đùi tốt nhất được khuyến cáo là vùng mặt trước bên ngoài ở 1/3 giữa của đùi (anterolateral middle third of the thigh), vì đây là nơi mà độ sâu từ da đến cơ là bé nhất, đảm bảo thuốc được phân bố tốt đến hệ thống mạch máu ở cơ. Đây chính là vị trí của cơ đùi bên, hay còn gọi cơ đùi ngoài, có tên giải phẫu học là vastus lateralis.

Đường tĩnh mạch: Adrenalin đường tĩnh mạch chỉ nên được sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với các liều tiêm bắp và chỉ được thực hiện khi có chỉ định của bác sĩ hồi sức cấp cứu có kinh nghiệm lâm sàng xử trí sốc phản vệ, bởi nguy cơ cao gây các tác dụng phụ như tăng huyết áp, nhịp tim mạch, loạn nhịp tim và thiếu máu cơ tim đe dọa tính mạng. Trong một nghiên cứu của Campbell RL và cs. (2015) so sánh tỷ lệ gặp biến cố có hại trên tim mạch và quá liều Adrenalin giữa đường tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp cho thấy: tỷ lệ gặp biến cố tim mạch có hại ở nhóm dùng Adrenalin bolus IV (tiêm tĩnh mạch) là 10% so với tỷ lệ 1.3% ở nhóm dùng Adrenalin IM (tiêm bắp) (OR 8.7, P=0.006).

Tương tự, quá liều xảy ra ở nhóm dùng Adrenalin bolus IV là 13.3% so với tỷ lệ 0% ở nhóm dùng Adrenalin IM (OR 61.3, P

Hy vọng bài viết trên đã làm rõ cơ chế tác dụng của thuốc Adrenalin trong xử trí sốc phản vệ. Việc sử dụng Adrenalin cần tuân theo phác đồ xử trí đã được ban hành nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh tránh những biến chứng nguy hiểm, thậm chí tử vong nếu không được sử dụng đúng cách.