Cơ chế thiếu máu, đông máu trong xơ gan

Xơ gan là bệnh mạn tính nguy hiểm ở gan, có thể dẫn đến nhiều biến chứng xơ gan nghiêm trọng. Quá trình đông máu trong xơ gan bị rối loạn, thiếu máu do xơ gan có thể xảy ra. Hãy cùng tìm hiểu cơ chế thiếu máu, đông máu trong xơ gan qua bài viết dưới đây.

Xơ gan (chai gan) là một bệnh mãn tính nguy hiểm của gan. Quá trình xơ hóa lan tỏa và tăng hình thành các khối tăng sinh với cấu trúc bất thường dẫn đến xơ gan. Xơ gan là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ (dải xơ) và cùng với các tổn thương gan mãn tính.

Các nguyên nhân dẫn đến xơ gan bao gồm: virus viêm gan B, virus viêm gan C, gan nhiễm mỡ và tình trạng sử dụng bia rượu nhiều.

Ở giai đoạn đầu, người bị xơ gan hầu như không có triệu chứng gì đặc biệt, khó phát hiện. Khi bệnh nhân đến viện thì phần lớn đã xuất hiện những biến chứng xơ gan. Nếu được phát hiện và điều trị kịp thời, có thể kìm hãm được quá trình phát triển mạnh mẽ của xơ gan, hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra.

Ở các bệnh nhân xơ gan sẽ xảy ra những bất thường trong cơ chế đông máu. Hai giả thuyết chính gây bất thường đông máu trong xơ gan là do xuất huyết và huyết khối.

Nguyên nhân xuất huyết:

• Số lượng và chức năng tiểu cầu giảm
• Giảm nồng độ các yếu tố đông máu huyết tương (II, V, VII, IX, X, XI)
• Bất thường số lượng và chất lượng yếu tố đông máu fibrinogen
• Giảm nồng độ TAFI, tPA, thiếu vitamin K.

Các yếu tố chính liên quan đến huyết khối gồm:

• Tăng nồng độ yếu tố VIII và von Willebrand ( hai yếu tố quan trọng tham gia vào quá trình đông máu)
• Giảm nồng độ protein C, protein S (đồng yếu tố protein C), antithrombin;
• Giảm nồng độ plasminogen.

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy biến chứng huyết khối có thể xảy ra ngay cả khi lâm sàng đang xem xét tăng nguy cơ xuất huyết. Người ta thường dùng heparin và kháng vitamin K để điều trị huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân xơ gan, biến chứng chảy máu, thiếu máu do xơ gan khá phổ biến..

2.1. Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu

Các yếu tố đông máu được tổng hợp chủ yếu ở gan. Ở bệnh nhân xơ gan thì chức năng gan giảm dẫn đến việc tổng hợp các yếu tố đông máu trong xơ gan sẽ giảm.

• Yếu tố VII là yếu tố đông máu giảm đầu tiên do thời gian bán hủy ngắn (4-6 giờ). Tình trạng xơ gan và chức năng gan giảm sút nghiêm trọng khi nồng độ yếu tố VII càng giảm.
• Mức độ xơ gan và mất tế bào gan cũng tỉ lệ thuận với sự giảm tổng hợp các yếu tố II, V, IX, X và XI.
• Nồng độ yếu tố VIII vẫn bình thường hoặc có thể tăng nhẹ do tổng hợp ở bên ngoài cơ thể (trên tế bào nội mô) hoặc độ thanh thải của phức hợp yếu tố VIII ‐ von Willebrand trong gan giảm nhiều hoặc ít.
• Nồng độ của yếu tố đông máu XIII bình thường.
• Nồng độ fibrinogen bình thường hoặc tăng, có thể giảm ở bệnh nhân xơ gan nặng.
• Giảm nồng độ của các yếu tố đông máu huyết tương (yếu tố II, V, VII, X), thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT) kéo dài được phát hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính nguyên nhân do chảy máu hệ thống.

Các yếu tố đông máu trong xơ gan giảm, dẫn đến không tạo được các định cầm máu để lấp các mạch máu bị tổn thương, khiến máu chảy ra thành mạch nhiều gây thiếu máu do xơ gan.

2.2. Tiêu sợi huyết quá mức

Xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan do tăng tiêu sợi huyết làm cho cục máu đông tại vị trí tổn thương sớm tan ra. Sự mất cân bằng giữa chất họa hóa và chất ức chế tiêu sợi huyết dẫn đến tình trạng tăng tiêu sợi huyết.

2.3. Giảm số lượng tiểu cầu

• Ở bệnh nhân xơ gan, khoảng 15-70% bệnh nhân có giảm tiểu cầu, giảm nhiều hay ít phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.
• Giảm tiểu cầu không làm tăng nguy cơ xuất huyết từ tĩnh mạch trướng thực quản. Tuy nhiên giảm số lượng tiểu cầu có liên quan đến các yếu tố đông máu trong xơ gan khác như giảm fibrinogen, giảm hoạt độ các yếu tố đông máu, và tăng hoạt hóa tiêu sợi huyết, có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan.
• Có nhiều nguyên nhân gây giảm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi như:
  • Lách lớn do tĩnh mạch trướng thực quản
  • Lách bắt giữ tiểu cầu, gan giảm sản xuất thrombopoietin
  • Tủy xương bị ức chế bởi interferon
  • Điều trị viêm gan C bằng thuốc kháng virus
  • Tăng phá hủy tiểu cầu gián tiếp bởi cơ chế miễn dịch liên quan tự kháng thể kháng tiểu cầu và các phức hợp miễn dịch liên quan tiểu cầu.

2.4. Khiếm khuyết chức năng tiểu cầu

Ở bệnh nhân xơ gan, khiếm khuyết bên trong tiểu cầu dẫn đến giảm ngưng tập tiểu cầu khiến tiểu cầu không tập trung lại vùng bị tổn thương, đông máu trong xơ gan bị rối loạn, do:

• Cơ chế dẫn truyền tín hiệu bị khiếm khuyết, thromboxane A2 giảm tổng hợp
• Thiếu hụt kho lưu trữ tiểu cầu
• Thụ thể GPIb trên bề mặt tiểu cầu giảm.
• Sự kết dính tiểu cầu với các thành phần bên dưới mạch máu cũng giảm ở bệnh nhân xơ gan.

2.5. Đông máu rải rác nội mạch

• Ở bệnh nhân xơ gan, đông máu rải rác nội mạch (DIC: Disseminated intravascular coagulation) liên quan đến nhiều cơ chế kích hoạt gây tổn thương gan, từ đó tăng phóng thích các yếu tố đông máu trong xơ gan, giảm đào thải các protein đông máu đã hoạt hóa và nội độc tố được sản xuất bởi vi khuẩn đường ruột, và giảm tổng hợp các chất ức chế đông máu. Một số nguyên nhân kích hoạt khác như sốc, phẫu thuật, hoặc chấn thương
• Chẩn đoán DIC rất khó khăn và được cân nhắc kỹ lưỡng ở bệnh nhân xơ gan.

2.6. Huyết khối

Huyết khối ở bệnh nhân xơ gan là kết quả của sự mất cân bằng giữa chất hoạt hóa và ức chế đông máu. Huyết khối thường xảy ra ở tĩnh mạch mạc treo và tĩnh mạch cửa. Ở bệnh nhân xơ gan, khoảng 9 – 20% huyết khối ở tĩnh mạch mạc treo, 20-25% huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT). Những yếu tố liên quan đến huyết khối bao gồm:

• Protein chống đông giảm (như antithrombin III, protein C và protein S),
  nồng độ yếu tố VIII và yếu tố von Willibrand tăng.
• Rối loạn tăng đông
• Để điều trị PVT ở bệnh nhân xơ gan thường sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp. Thay đổi thể tích PVT trên hình ảnh sớm nhất sau 2 tần điều trị thuốc chống đông. Thời gian dùng chống đông thay đổi tùy theo chỉ định của bác sĩ dựa vào tình hình bệnh nhân và hình ảnh huyết khối sau khi điều trị.

Những biến chứng xơ gan thường gặp có thể bao gồm:

• Tăng huyết áp tĩnh mạch cửa
• Lách to
• Phù nề ở chân và bụng
• Xuất huyết tiêu hóa
• Nhiễm trùng
• Suy dinh dưỡng
• Bệnh não gan
• Bệnh xương
• Ung thư gan
• Suy thận