Sử dụng thang điểm Ranson trong viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là một bệnh lý trên đường tiêu hóa phổ biến với nhiều mức độ nghiêm trọng, đôi khi ảnh hưởng đến tính mạng. Được xây dựng và phát triển vào năm 1974, thang điểm ranson là hệ thống tính điểm đầu tiên để tiên lượng viêm tụy cấp. Hiểu rõ thang điểm ranson là gì và cách tính thang điểm ranson như thế nào sẽ giúp can thiệp điều trị kịp thời, cải thiện tình trạng viêm tụy cấp cho người bệnh.

Thang điểm ranson ban đầu là một hệ thống tính điểm sử dụng 11 thông số để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp, được đặt theo tên của Tiến sĩ John Ranson, một bác sĩ phẫu thuật và nhân vật hàng đầu về tuyến tụy trong thế kỷ 20. Tiến sĩ Ranson đã giới thiệu các thông số trong bài báo năm 1974 của ông về các dấu hiệu tiên lượng và vai trò của xử trí phẫu thuật trong viêm tụy cấp. Theo đó, 11 thông số khách quan đã được xác định là có giá trị tiên lượng đáng kể để dự đoán viêm tụy cấp nặng, bao gồm tuổi, số lượng bạch cầu, đường huyết, aspartate transaminase huyết thanh (AST), lactate dehydrogenase huyết thanh (LDH), canxi huyết thanh, mức độ giảm hematocrit, oxy động mạch (PaO2), nitơ urê máu (BUN), thâm hụt bazơ và cô lập máu. Tuy nhiên, cách tính thang điểm ranson với 11 thông số được sử dụng để chấm điểm trong các trường hợp viêm tụy cấp do rượu, trong khi thang điểm ranson sửa đổi có 10 thông số được sử dụng để chấm điểm viêm tụy do túi mật.

Cho đến nay, thang điểm ranson vẫn là một trong những hệ thống tính điểm sớm nhất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp và tiếp tục được sử dụng rộng rãi. Kể từ khi được xây dựng, nối tiếp sau thang điểm ranson đã có ít nhất 17 hệ thống tính điểm khác đã được xác thực. Trên thực tế, các thang điểm tiên lượng lâm sàng cho bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện được sử dụng rộng rãi nhất bao gồm thang điểm ranson, tiêu chuẩn tiên lượng Glasgow, hệ thống phân loại APACHE II và hệ thống điểm Balthazar CT nâng cao.

Thang điểm ranson được sử dụng để dự đoán mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong của viêm tụy cấp. Năm thông số được đánh giá ngay khi bệnh nhân nhập viện và sáu thông số còn lại được đánh giá sau 48 giờ sau khi nhập viện. Một điểm được cho mỗi thông số dương tính với điểm tối đa là 11 và thang điểm ranson đã sửa đổi có điểm tối đa là 10 với năm thông số được đánh giá khi nhập viện, năm thông số còn lại sẽ xem xét ở mốc 48 giờ.

Cách tính thang điểm ranson dựa trên 11 thông số được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tụy do rượu. Theo đó, 5 thông số khi nhập viện là tuổi trên 55, số lượng bạch cầu lớn hơn 16.000 tế bào / cmm, đường huyết lớn hơn 200 mg / dL (11 mmol / L), AST huyết thanh lớn hơn 250 IU / L và LDH huyết thanh lớn hơn 350 IU / L. Tại thời điểm 48 giờ, 6 thông số còn lại trong thang điểm ranson là: canxi huyết thanh nhỏ hơn 8,0 mg / dL (dưới 2,0 mmol / L), hematocrit giảm lớn hơn 10%, PaO2 dưới 60 mmHg, BUN tăng 5 mg / dL trở lên ( 1,8 mmol / L hoặc hơn) mặc dù đã được bù dịch qua đường tĩnh mạch, thiếu hụt bazơ lớn hơn 4 mEq / L và độ cô lập máu lớn hơn 6 L.

Thang điểm ranson sửa đổi được sử dụng để đánh giá viêm tụy cấp do sỏi mật có năm thông số khi nhập viện là tuổi trên 70, bạch cầu lớn hơn 18.000 tế bào / cmm, đường huyết lớn hơn 220 mg / dL (lớn hơn 12,2 mmol / L), AST huyết thanh lớn hơn 250 IU / L và LDH huyết thanh lớn hơn hơn 400 IU / L. Sau 48 giờ, 5 thông số còn lại là canxi huyết thanh nhỏ hơn 8,0 mg / dL (dưới 2,0 mmol / L), hematocrit giảm trên 10%, BUN tăng từ 2 mg / dL trở lên (0,7 mmol / L trở lên) mặc dù đã được bù dịch qua đường tĩnh mạch, mức thiếu hụt bazơ lớn hơn 5 mEq / L và cô lập máu lớn hơn 4 L.

Kết quả của thang điểm ranson sẽ được diễn giải theo điểm số như sau:

• 0 đến 2 điểm: Tỷ lệ tử vong 0% đến 3%
• 3 đến 4 điểm: Tỷ lệ tử vong 15%
• 5 đến 6 điểm: Tỷ lệ tử vong 40%
• 7 đến 11: gần Tỷ lệ tử vong 100%

Cách tính thang điểm ranson chủ yếu được sử dụng trong môi trường nội trú. Về cơ bản, thang điểm ranson được sử dụng để xác định vai trò của điều trị phẫu thuật trong các trường hợp xác định viêm tụy cấp, do có các thông số quan trọng đối với tình trạng suy đa cơ quan, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và rối loạn chức năng nội mạch.

Cụ thể là nếu cách tính thang điểm ranson cho kết quả là 0 hoặc 1 thì dự đoán rằng các biến chứng sẽ không phát triển và tỷ lệ tử vong sẽ không đáng kể. Ngược lại, điểm từ 3 trở lên dự báo viêm tụy cấp nặng và người bệnh có thể đối diện với biến cố tử vong. Trong các trường hợp này, viêm tụy cấp nghiêm trọng được xác định bởi sự hiện diện của bất kỳ cơ quan nào hoặc các biến chứng tại chỗ của tụy như nang giả, áp xe hoặc hoại tử.

Một hạn chế của thang điểm ranson là các hệ thống tính điểm khác ra đời sau này đã cho thấy tính vượt trội hơn về độ nhạy hoặc độ đặc hiệu. Thật vậy, trong một phân tích tổng hợp năm 2016, cách tính thang điểm ranson có kết quả lớn hơn 2 điểm có độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình lần lượt là 90% và 67,4%. Trong cùng một phân tích tổng hợp này, các hệ thống tính điểm khác có độ nhạy hoặc độ đặc hiệu tốt hơn, ví dụ, điểm APACHE-II lớn hơn 7 có độ nhạy trung bình có thể đạt 100%.

Hạn chế thứ hai trong cách tính thang điểm ranson là không thể xác định được điểm số và mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp cho đến khi 48 giờ trôi qua kể từ khi nhập viện. Điều này làm hạn chế tính ứng dụng của thang điểm ranson trong các tình huống nhạy cảm về thời gian như khoa cấp cứu. Ngoài ra, do có đến 11 thông số cần thu thập, cách tính thang điểm ranson sẽ gây khó khăn cho việc sử dụng thuận tiện và nhanh chóng. Trong khi đó, các hệ thống tính điểm khác như APACHE-II có thể được áp dụng bất cứ lúc nào và là hệ thống tính điểm được sử dụng trong khoa chăm sóc tích cực. Tương tự như vậy, chỉ số mức độ nghiêm trọng trên giường trong bệnh viêm tụy cấp (BISAP) là một hệ thống tính điểm khác cũng có thể được sử dụng bất cứ lúc nào và được các bác sĩ y tế cấp cứu sử dụng phổ biến hơn cách tính thang điểm ranson.

Hạn chế thứ ba của cách tính thang điểm ranson là nhóm nghiên cứu ở Ranson ban đầu chỉ thu thập người bệnh trong một độ tuổi khoảng 30 đến 75 tuổi. Do đó, thang điểm ranson sẽ không thể được sử dụng cho dân số trẻ em hoặc thanh thiếu niên. Điều này đã được chứng minh trong các nghiên cứu cho thấy rằng thang điểm ranson chỉ có độ nhạy 51,8% và giá trị dự đoán âm là 83,2%.

Vì những hạn chế của cách tính thang điểm ranson nêu trên, các yếu tố khác cũng được sử dụng để hỗ trợ đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp. BUN tăng cao khi nhập viện được phát hiện có liên quan đến sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp và / hoặc nguy cơ tử vong. Giá trị BUN tăng cao được cho là sự phản ánh của sự suy giảm thể tích trong lòng mạch, được điều khiển bởi các chất trung gian gây viêm để đáp ứng với tình trạng viêm cấp tính. Điểm APACHE có một ưu điểm chính so với tiêu chí Ranson là có thể được sử dụng để đánh giá bệnh nhân tại bất kỳ thời điểm nhập viện nào. Tuy nhiên, một nhược điểm lớn của điểm APACHE là tốn nhiều công sức để đánh giá.

Một thông số xét nghiệm thường được sử dụng để phân giai đoạn viêm tụy cấp là hematocrit. Hematocrit lớn hơn 47% khi nhập viện đã được chứng minh là một yếu tố tiên lượng tốt cho tình trạng hoại tử tụy. Các dấu hiệu khác cũng được sử dụng để phân giai đoạn viêm tụy cấp bao gồm mức CRP và interleukin-6. Nhiều chất chỉ điểm sinh học khác đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc dự đoán mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp (ví dụ, peptide hoạt hóa trypsinogen, phospholipase A2, và polymorphonuclear elastase), nhưng không phải tất cả đều tốt hơn so với sử dụng CRP.

Điều quan trọng là phải hiểu rằng hình ảnh không được chỉ định để đánh giá một bệnh nhân bị viêm tụy cấp nhẹ trừ khi bệnh nhân được nghi ngờ là có bệnh lý ác tính. Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính vùng bụng luôn được chỉ định ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng và là phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn ở những bệnh nhân có biến chứng. Chụp CT hiếm khi cần thiết trong vòng ba ngày đầu tiên kể từ khi nhập viện trừ khi có nghi ngờ chẩn đoán vì hầu hết các biến đổi viêm thường không được nhìn thấy trên phim chụp vào thời điểm này.

Cuối cùng, ở một số trường hợp bị viêm tụy cấp nặng, bệnh nhân có thể cần phải chọc hút có hướng dẫn bằng hình ảnh để phân biệt hoại tử vô khuẩn với nhiễm trùng có mủ.

Tóm lại, thang điểm ranson đã được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp trong vài thập kỷ qua. Theo thời gian, càng có thêm nhiều công cụ khác được đề xuất nhằm cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của cách tính thang điểm ranson. Tuy nhiên, điều quan trọng là bệnh nhân bị viêm tụy cấp phải được đánh giá bởi một nhóm chuyên nghiệp bao gồm bác sĩ tiêu hóa, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội tiết và bác sĩ X quang; bệnh nhân bị viêm tụy cấp từ trung bình đến nặng được theo dõi tốt nhất bởi các nhân viên y tế chăm sóc tích cực. Đồng thời, toàn bộ đội ngũ đảm bảo có thể hiểu giá trị của từng thông số trong thang điểm ranson là gì, lựa chọn những tiêu chí chấm điểm khác phù hợp để đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng và áp dụng một cách nhạy bén trong từng bối cảnh lâm sàng.